腹腔镜技术在腹部肿瘤的诊治中存在着几个悬而未决的问题：即腹腔镜下治疗性肿瘤切除的彻底性问题，荷瘤标本经戳孔取出时瘤细胞在戳孔处的种植(portsite tumor recurrence，PSR)问题，以及肿瘤细胞的血行播散问题等。本节将重点讨论腹腔镜技术对肿瘤转移的影响、可能的机制及预防措施等。
一、发生率
    腹腔镜技术已广泛用于恶性肿瘤的手术治疗及分期诊断，由此也带来了戳孔处肿瘤细胞种植的问题：余少明等行3150例LC，2例发生了PSR；Champault等对l31例胃肠肿瘤患者采用腹腔镜分期诊断或手术治疗，总戳孔数为502个，术后随访l7个月，1例行右半结肠癌切除术的患者于术后3月，1处戳孔发生PSR，发生率为0．7％。对这一现象的最初解释为：被肿瘤细胞沾染的器械反复出人戳孔道，以及对病灶组织的处理不当等原因所致。目前，人们逐渐注意到气腹及不同气腹介质对肿瘤转移的影响。研究者在各种肿瘤动物模型上进行了不同气腹介质的对比性研究，以及气腹或非气腹腹腔镜与开腹条件下的对照研究。
    (一)不同气腹介质对肿瘤浸润转移的影响
    在若干动物实验中发现：C02气腹对肿瘤细胞的生长和转移有促进作用，He、 N20、空气气腹对肿瘤生长及转移的影响则要小得多。有作者甚至发现He气腹有一定的抑制肿瘤生长作用。气腹对肿瘤血行转移的影响尚有争议，一些研究认为无影响或影响较小。目前尚无临床方面的有关报道。
    (二)气腹、非气腹腹腔镜术及开腹手术对肿瘤浸润生长、转移的影响
    现有的一些资料表明：无气腹腹腔镜技术时的PSR发生率较气腹腹腔镜条件下要低。但是否与气腹引起的腹内压升高有关，则有待进一步的观察。相关的临床前瞻性对比研究亦未见报道。
    腹腔镜技术以其显著的优点得到越来越广泛应用的同时，对术中、术后肿瘤浸润生长及转移的影响与开腹手术相比有无优越性也逐渐受到关注。Bouvry等在大鼠腹腔内注射cc一531肿瘤细胞后，分别行单纯麻醉(对照组)、开腹和腹腔镜小肠切除术，观察体重、瘤灶生长数目及重量改变。结果提示：开腹小肠切除组体重下降较腹腔镜手术组明显(P=0．036)，对照组体重下降不明显，说明腹腔镜手术创伤小于开腹手术；体重改变与肿瘤转移灶发生率并不同步，因而机体代谢对PSR的发生影响不大。皮下组织、腹膜、肠吻合口处肿瘤转移灶发生率及重量分析，腹腔镜手术组均少于开腹手术组(P值分别为：0．005、0．001、0．021)而高于对照组(P：0．022)。作者的另一实验采用了同一动物模型，分别行开腹术、C02气腹及非气腹腹腔镜检查术，6周后取戳孔处或切口处肿瘤转移灶定量分析。标本取出的戳孔处肿瘤转移生长较其他戳孔明显，开腹组切El肿瘤种植生长较C02气腹组明显，非气腹组发生最少(P<0．Ol)。提示肿瘤组织与正常组织的直接接触提高了PSR的发生率，非气腹较C02气腹及开腹手术 PSR的发生率低。
    由此看来，同时具有开腹和腹腔镜手术适应证的肿瘤疾病，在诊治技术选用方面，非气腹腹腔镜技术优于气腹腹腔镜技术，二者均较开腹手术为佳。在气腹介质的选用方面，仅从减少术后肿瘤转移的角度出发，He气要优于其他类型气体，而C02、空气、 N20间的取舍尚有争议。
二、对肿瘤生长、转移产生影响的可能机制
(一)物理因素
Martinez等认为，器械的沾染、长时问的手术操作、气流的作用均可使肿瘤细胞脱转移，切除肿瘤时有出现血行扩散的可能。Pezet等发现留置腹腔引流管可]处发生PSR，这种情形也常见于传统手术。腹腔镜手术中将荷瘤组织自创口强行取出，也是PSR的内在机制之一。Lee采用C一26结肠腺癌细胞建立脾脏肿瘤模型，在腹腔镜脾切除术中加或不加做C02气腹下挤压及非气腹对照。结果提示对肿瘤挤压是PSR发生的重要原因，不熟练的腹腔镜技术可增加PSR的发生率。Hewett等对腹内注射结肠癌细胞的猪行腹腔镜手术后发现，除了操作器械的反复出入沾染切口外，术中电凝、电切及生理盐水冲洗产生的烟雾和水蒸汽气流也促进了肿瘤细胞的扩散和种植。Whelan等的体外试验显示：C02充气产生的气流能使固态的C一26结肠癌细胞团气雾化，但对存在于液态培养基中或溶于生理盐水中的结肠癌细胞团，不会产生类似的作用。活体内肿瘤细胞有无因气雾化而发生广泛的播散尚待证实。
    (二)肿瘤细胞增殖能力的改变及细胞数量的影响
    Jacobi的实验证明充入C02气体改变了癌细胞内外的H+浓度，并将需氧代谢转变为厌氧代谢从而处于酸中毒状态，有利于激活与细胞有丝分裂相关的酶类。此外，注入C02后肿瘤细胞内辅酶I／辅酶Ⅱ的比值下降，保护瘤细胞不受氧自由基的损害。Wu等以不同数量(1．6×105或3．2×105)的GW一39人体结肠癌细胞系建立仓鼠腹腔肿瘤模型，以CO2气腹与无气腹对比，结果发现注射量为3．2×105的仓鼠的PSR发生率，在C02气腹组较无气腹组为高；而注射量为1．6×105的仓鼠，其PSR发生率两组间无统计学差异，可见肿瘤细胞数量也是影响PSR发生率的重要因素。
    (三)宿主免疫功能的改变
    气腹腹腔镜术对免疫功能的影响已有较多报道：Evrard等证明气腹后第1天外周血淋巴细胞绝对计数及T3、T4分类计数下降，第2天恢复原值，细胞因子IL一1p、IL一6和TNF—a等于气腹术后亦有下降，尤其是IL一6在术后2天持续下降。上述细胞因子形成的网络作用，可从4个方面抑制肿瘤细胞生长：①直接杀伤肿瘤细胞；②抑制肿瘤区血管生成；③细胞因子问相互免疫增强作用；④上调MHC，利于抗原提呈。 Y0shida和Gutt的研究也分别证明CO2气腹比空气气腹或无气腹状态有更强的免疫下调作用。可以认为免疫功能下调不是套孔处肿瘤细胞种植转移的原发因素，对促进了脱落瘤细胞在正常组织的种植生长，但此观点亦有争议。
三、临床意义
    腹腔镜外科现已成为肿瘤诊治的重要手段，而随之产生的并发症特别是戳孔处肿瘤种植转移，也越来越受到临床医师的重视，一些相应的预防措施也应运而生。在技术方面，倡导非气腹技术的使用，必须建立气腹时使用He较其他气体类型为优。作为术者，应尽量以熟练的操作技术来减少气腹持续时问，并避免对肿瘤组织不必要的挤压。病灶应从足够大的切口取出，并使用保护袋避免与正常组织直接接触，从而减少PSR的发生。药物预防方面：Jacobi等证明肝素、taurolidine能减少基质肿瘤浸润生长，因而可用于创伤组织局部清洗。也有报道认为切口局部用5一Fu冲洗可减少局部肿瘤种植。Iwanaka发现腹腔内或静脉注射环磷酰胺可降低PSR的发生及腹膜种植。上述4种药物的使用可作为临床上预防PSR的易行措施。