子宫恶性肿瘤腹腔镜手术治疗

　　
      1.3 PSM的原因：在子宫恶性肿瘤中，病变不在腹腔，没有直接的肿瘤操作能进行手术的患者基本都是比较早期，但仍然出现PSM。有学者认为，PSM的出现是手术中频繁更换器械，增加了肿瘤在操作孔周围伤口种植的机率[7]，也有人认为气腹维持过程中烟雾化作用引起肿瘤细胞大量脱落，从套管侧孔随气体进入穿刺孔周围引起PSM[10]，由于腹腔镜手术时抑制了自然杀伤细胞活性，降低了白介素-6和C-反应蛋白分泌，促进了肿瘤坏死因子和多肽生长因子分泌，破坏了巨噬细胞功能，肿瘤细胞易定位于受损伤的穿刺孔周围，导致PSM[11]。根据腹腔镜手术治疗恶性肿瘤初期PSM的发生率较高，认为其发生原因是术时处理肿瘤时破裂，临床期别较晚特别是有恶性腹水者[12]。CO2气腹对PSM的作用迄今为止仍在探讨中，尽管国内外许多学者[13~16]分别在不同动物模型发现实体瘤模型中CO2气腹与无气腹腔镜或剖腹术相比，对肿瘤细胞生长无促进作用，甚至有抑制作用，其抑制程度与CO2气压和作用时间显著相关。但大量的观察资料仍认为CO2气腹是导致PSM发生的最主要因素。为了探讨CO2气腹在子宫恶性肿瘤腹腔镜手术中对肿瘤细胞的影响，我科从2005年9月~2006年9月收集子宫颈癌患者腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫20例以及开腹手术10例；子宫内膜癌患者腹腔镜手术20例及开腹手术10例进行对比，全部病例均经病理组织检查证实，子宫颈癌FIGO分期Ⅰa期~Ⅱa期，内膜癌手术病理分期Ⅰa期~Ⅲc期，通过腹腔冲洗液、CO2气体滤过液、器械冲洗液的肿瘤细胞学检查以及E-cadherin、β-catenin、P-s electin、MMP-2、VEGF蛋白的检测，其结果所有患者术前、术后的腹腔冲洗液、CO2气体滤过液和器械冲洗液均未找到肿瘤细胞。子宫颈癌腹腔镜组中，E-cadherin、β-catenin蛋白在术后轻微升高，但与开腹组比较则无差异（P＞0.05），术后P-s electin、MMP-2蛋白的升高在腹腔镜组较开腹组略明显，但无差异（P＞0.05），VEGF在两组术前、后均无变化。在子宫内膜癌患者中，E-cadherin腹腔镜手术后表达率75%，开腹手术后70%，β-catenin腹腔镜手术后表达率70%，开腹手术后无变化，MMP-2术前阳性率50%~55%，强阳性表达率30%，手术后增高到60%，强阳性率40%，腹腔镜手术与开腹手术无明显变化，VEGF术前为70%~80%，术后80%~85%，强阳性率均为60%，腹腔镜与开腹手术均无差异，从这些结果可以看出，腹腔镜手术没有找到改变子宫颈癌和内膜癌组织自身生物学行为的依据。
　
　PSM原因应该与腹膜的粘附作用有关系，CO2气腹对腹膜微循环的改变是否是PSM的原因，为此，我科从2005年~2006年收集了子宫恶性肿瘤手术患者60例（腹腔镜手术各20例，开腹手术各10例），研究ICAM-1抗体（间皮细胞分泌和表达细胞粘附分子-1）和HA（糖胺多糖--细胞骨架的主要成分）。在腹腔镜手术和开腹手术的变化，其结果随着手术时间延长，子宫恶性肿瘤的腹腔镜手术和开腹手术ICAM-1和HA蛋白阳性和强阳性率表达均有增高趋势，但在不同手术组及手术开始和结束时比较均无显著性差异（P＞0.05）。气腹造成的腹膜损伤提高了穿刺部位和腹膜肿瘤扩散的机会，在腹膜损伤修复期（术后5天内），PSM风险最高。研究发现CO2气腹可使腹膜微循环的间皮细胞表面粘附分子增高和促进HA的分泌，尽管与开腹无统计学的差异，但是，这种腹膜微循环的改变有利于肿瘤细胞在腹膜的种植和转移。

　1.4 PSM的预防：通过临床观察与基础研究，证实PSM的存在与理论基础也通过一些临床上的预防措施，证明PSM的发生率是完全可以降低的，预防措施：

　1.4.1 手术操作中的预防：①正确放置套管，尽管避免反复穿刺，减少对组织的创伤；②穿刺套管时与腹膜垂直，防止CO2围绕套管漏出；③子宫内膜癌手术开始前用钛夹夹住双侧输卵管峡部，防止肿瘤细胞扩散；④腹腔镜监视下放置举子宫器，避免穿透子宫；⑤尽量减少操作器械进出套管孔的次数，维持术中CO2气腹压力平稳；⑥切除肿瘤组织时，避免破裂和减少对肿瘤的直接操作；⑦取出标本前，将其放于标本袋内，切勿污染切口；⑧取出套管前，先将腹腔内气体排放；⑨缝合穿刺部位腹膜。

　1.4.2 使用减少PSM的制剂：①用细胞毒性药物如DDP环磷酰胺稀释后，大量冲洗腹盆腔创面及穿刺孔；②也可以用阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药预防PSM[17]。

　2、手术并发症与临床预后

　要接受并推广一种新的手术方式需要有大量资料证实该手术方式技术的可行性、相关病率、并发症率以及与传统手术比较其短期和长期的生存率。腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤并发症的发生，不是腔镜专家，也是肿瘤学家都非常关心的问题。根据作者的经验与文献资料报导，作一简述：

　2.1 并发症的发生：在国外报导的878例子宫内膜癌腹腔镜手术中，并发症的发生率15.87±10.58%（5.60%~37.50%），包括感染（27例）、出血（11例）、血管损伤（6例）、泌尿道损伤（5例）、肠道损伤（5例）、神经损伤（1例）以及伤口裂开（2例）、肺静脉栓塞、心血管病、尿潴留、淋巴囊肿（2例）、下肢淋巴水肿（5例）等。在国外报导的857例子宫颈癌腹腔镜手术中，并发症发生率17.03±10.07%，包括感染（11例）、泌尿道损伤（77例）、血管损伤（10例）、肠道损伤（8例）、出血（5例）、神经损伤（2例）、淋巴囊肿（7例）、淋巴水肿（4例）。国内梁志清等[3]报导57例子宫癌腹腔镜手术中，并发症发生率14.04%，包括膀胱损伤2例、血管损伤2例、肠管损伤1例、感染3例，作者[8]对90例子宫颈癌腹腔镜手术和30例开腹手术对比，其并发症分别为8.89%和8.57%，包括血管损伤4例、泌尿道损伤6例、尿潴留29例。从我们的有限资料分析，腹腔镜和开腹手术治疗子宫恶性肿瘤的并发症无明显差异。

　2.2 临床预后：在国外的文献报导子宫内膜癌的临床预后中，2006年美国Eltabbakh报导2年无瘤生存率90.48%，2005年韩国Kim报导3年无瘤生存率97.5%，2005年英国Tozzi报导Ⅰ期内膜癌总生存率86.5%，无瘤生存率91.2%，2005年澳大利亚Obermair报导5年平均生存率87.8%。在子宫颈癌的临床预后中，2000年加拿大Renaud报导3年无瘤生存率96.08%，2002年美国Spirtos报导5年生存率93.3%，2003年法国Pomel报导3年半总生存率Ⅰa1期100%，Ⅰa2和Ⅰb1期96.8%，德国Hertel报导5年生存率83%，澳大利亚Obermair报导3年无瘤生存率87.18%，2004年英国Jackson报导ⅠB1期4年生存率94%，加拿大的Steed 2年无复发生存率为94%，韩国Nam报导3年生存率86.7%。国内有关腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的临床预后未见有详细的报导。

　3、腹腔镜广泛全子宫切除的范围：在腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的比较关心的问题之一是广泛全子宫切除的范围。事实上，在早期开展该手术时，由于操作技术不熟练，担心的是子宫旁组织切除范围不足。1987年，Dargent首次报道腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，然后阴式广泛全子宫切除。根据Malur和Hertel报导，阴式广泛全子宫切除术膀胱损伤率比较高。1992年Nezhat等[18]报导了2例子宫颈癌患者腹腔镜手术切除阴道长约3cm，子宫旁组织宽度分别为1.5cm和3cm；1996年Spirtos等[19]报导10例子宫颈癌患者，平均切除的阴道长度为2.15cm，子宫旁组织为3.3cm。从Nezhat和Spirtos的报导分析，切除阴道长度完全达到3cm，而子宫旁组织切除则没达到要求。但是，随着腹腔镜操作技术熟练、设备的改进，子宫旁组织切除达到3cm完全可能。腹腔镜广泛全子宫切除时，必须掌握好几个关键步骤：①推开膀胱至宫颈外口4cm；②离断子宫血管；③打开宫颈膀胱韧带；④分开阴道直肠膈；⑤打开膀胱则窝；⑥打开直肠则窝。只要这几个标志性的步骤做到了，腹腔镜广泛全子宫切除的范围应该能达到。

 

共2页 上一页  [1] [2]  第1页第2页